La endometriosis es un trastorno crónico del sistema reproductor femenino que ocurre cuando el tejido que normalmente recubre el útero (endometrio) crece fuera de este órgano.
Los sitios frecuentes de endometriosis son los ovarios, las trompas de Falopio, los genitales externos (vulva), los ligamentos que sostienen el útero, el intestino, la vejiga, el cuello uterino y la vagina. Rara vez, se ha encontrado endometriosis fuera de la pelvis y el abdomen.
La endometriosis responde a las hormonas del ciclo menstrual. Cada mes, los implantes endometriales crecen y se engruesan, como lo hace el recubrimiento del útero. Si no ocurre el embarazo, los implantes se desintegran y sangran. Sin embargo, a diferencia del tejido en el útero, el endometrio no tiene forma de salir del cuerpo cuando se desintegra. Queda atrapado, y puede irritar al tejido circunvecino. El resultado puede ser dolor, inflamación y formación de tejido cicatrizal (adhesiones).
La causa de la endometriosis no está clara, pero una teoría común es la “menstruación retrógrada” en la cual parte de la sangre menstrual fluye en hacia fuera de las trompas de Falopio en lugar de salir por la vagina. Como consecuencia, las células endometriales que se encuentran en el flujo menstrual pueden fijarse por sí mismas a diferentes sitios. Otra teoría sugiere posible transporte de las células endometriales por las circulaciones linfática o sanguínea.
Asimismo, algunas pruebas sugieren algunas infecciones pueden estar asociadas al desarrollo de endometriosis.
Cuando una mujer queda embarazada o llega a la menopausia, la endometriosis disminuye, y gran parte del dolor desaparece. Sin embargo, cualquier tejido cicatrizal persistirá y quizá siga causando dolor aun cuando el ciclo menstrual haya cesado. Es posible que los síntomas empiecen de nuevo después de un embarazo o, rara vez, pueden reactivarse por terapia de reemplazo de hormona luego de la menopausia.
Riesgo
Una mujer cuya madre, hija o hermana presentan endometriosis tiene 10 veces más probabilidades de presentar la enfermedad (Mayo Clinic). Aunque la endometriosis puede afectar a mujeres de cualquier edad o raza que menstrúan, las que han dado a luz quizá tengan menos probabilidades de presentar endometriosis que las que no han dado a luz. Otros factores de riesgo son ascendencia asiática y anormalidades estructurales del útero.
Incidencia y prevalencia
Se desconoce la incidencia exacta de endometriosis, porque el diagnóstico positivo exige intervención quirúrgica. La endometriosis puede afectar a 10 a 15% de las mujeres de 25 a 44 años de edad que menstrúan. También puede afectar a adolescentes.
Se estima que 25 a 50% de las mujeres con problemas de infertilidad tiene endometriosis.
Diagnóstico
Interrogatorio
Es posible que las pacientes no informen síntomas o que reporten varios; los que se informan con mayor frecuencia son dolor pélvico o sangrado menstrual anormal o copioso. La cantidad de dolor no se correlaciona con la extensión de la endometriosis. El dolor intenso en el abdomen o en la región lumbar, o en ambas zonas, puede empezar antes de un periodo menstrual y empeorar hacia el final de un periodo.
Otros síntomas posibles son fatiga, dolor con el coito, diarrea, estreñimiento, defecaciones dolorosas durante el periodo menstrual, sangrado rectal o sangre en la orina sólo durante el periodo menstrual y sangrado irregular o manchado entre los periodos. Puede ocurrir dolor tipo cólico en la parte baja del abdomen en cualquier momento del ciclo. Un crecimiento endometrial grande puede causar sensación de presión en la pelvis.
Examen físico
Un examen pélvico puede detectar los crecimientos endometriales o áreas hipersensibles cuando se palpa el útero. También es posible observar los crecimientos si se localizan en la parte superior de la vagina o en el cuello uterino. Sin embargo, muchas mujeres no tienen datos anormales en el examen físico. La esterilidad inexplicable puede despertar la sospecha de endometriosis.
Pruebas
La laparoscopía, un procedimiento quirúrgico, es el método de uso más frecuente, y preciso, para identificar la endometriosis. El médico inserta un endoscopio pequeño, con luz, en el abdomen a través de una pequeña incisión por debajo del ombligo, e inspecciona visualmente la pelvis y el abdomen. A veces se extrae una pequeña muestra de tejido para examen al microscopio. La laparoscopia puede revelar la localización, la extensión y el tamaño de los crecimientos endometriales y ayudar en las decisiones respecto a tratamiento.
En mujeres que presentan esterilidad y dolor puede vigilarse la concentración de antígeno de cáncer (CA) 125 (una proteína que se encuentra en los órganos pélvicos de pacientes con endometriosis). Las cifras de Ca125 son más altas en endometriosis moderada a grave, y se utilizan tanto para el diagnóstico como para vigilar los efectos de la terapéutica.
Quizá se requieran pruebas adicionales para excluir otros diagnósticos que generan síntomas similares, como una prueba para detectar embarazo por si hubiera gestación ectópica, examen general de orina para infección urinaria, colonoscopia o enema de bario a fin de excluir enfermedad intestinal (como diverticulitis), o ultrasonografía para excluir cáncer de ovario.
Tratamiento
El tratamiento está basado principalmente en la intensidad de los síntomas, la extensión de la enfermedad, la edad de la mujer y su deseo de procreación futura. El tratamiento puede incluir observación cuidadosa, tratamiento médico o quirúrgico, o ambos.
En mujeres sin síntomas o con sólo molestia leve, quizá sólo se requiera observación. No se ha comprobado que el tratamiento temprano evite síntomas tardíos o los disminuya. Los analgésicos pueden resultar útiles.
El tratamiento hormonal para la endometriosis incluye píldoras para el control de la natalidad, dosis altas de otra hormona femenina (progestinas) o un derivado de hormona masculina. La hormonoterapia puede ayudar a detener la diseminación y reducir el dolor por endometriosis al interrumpir el ciclo menstrual. Otra opción de tratamiento es una sustancia sintética parecida a hormona (análogo de GnRH) que interrumpe de manera temporal la producción de estrógeno y produce una menopausia médica. Esta terapéutica con frecuencia reduce los crecimientos endometriales y proporciona alivio importante de los síntomas.
El tratamiento quirúrgico conservador se dirige a aliviar los síntomas de dolor de la endometriosis sin eliminar los órganos de la reproducción. Puede usarse electrocauterio, ultrasonido o láser para eliminar tejido endometrial o destruirlo. A veces, se puede eliminar tejido endometrial durante laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, las pacientes con endometriosis moderada a grave quizá requieran intervención quirúrgica abdominal más extensa.
En un estudio con asignación al azar se encontró que la extirpación de la endometriosis, la lisis laparoscópica de adherencias (adhesiólisis), y la eliminación mediante corte (ablación) de los nervios uterosacrales, fueron más eficaces para reducir el dolor que la laparoscopia diagnóstica sola. En el mismo estudio se encontró que, además de reducir el dolor, la lisis laparoscópica de adhesiones puede ayudar a aumentar los índices de fecundidad en mujeres que presentan endometriosis moderada a grave. Si son normales, los ovarios y las trompas de Falopio no se tratan. Aunque los síntomas dolorosos pueden aliviarse mediante intervención quirúrgica, los síntomas por lo general reaparecen.
Sólo se lleva a cabo una intervención quirúrgica más extensa cuando todas las otras opciones han fracasado. Esto puede incluir extirpación del útero (histerectomía) y de ambos ovarios (ooforectomía), y tal vez de las trompas de Falopio (salpingo-ooforectomía bilateral). Aunque estos métodos pueden ayudar a prevenir la recurrencia de endometriosis, también dejan a la mujer incapaz de tener hijos y en un estado de menopausia.
Nuevos tipos de fármacos se encuentran en estudio para el tratamiento de la endometriosis.
Pronóstico
La mayoría de las mujeres obtiene un alivio importante del dolor y aún puede tener hijos. Alrededor de 90% de las mujeres que presentan endometriosis leve a moderada es capaz de quedar embarazada en el transcurso de cinco años (Mayo Clinic). El tratamiento actual ofrece alivio de los síntomas, pero no se dispone de una cura. La endometriosis por lo general recurre después de intervención quirúrgica, aunque el uso de anticonceptivos orales puede lentificar su progresión. Es imposible predecir la evolución de la endometriosis en una mujer.
Complicaciones
La complicación primaria es la alteración de la fecundidad. Pueden formarse adherencias y causar obstrucción intestinal. Los crecimientos en la vejiga, o cerca de ella, pueden interferir con la función urinaria. La sangre que queda atrapada dentro del ovario puede acumularse y causar un tumor no canceroso (endometrioma). El dolor crónico recurrente o la esterilidad pueden llevar a depresión y problemas emocionales. La terapia hormonal suele generar efectos secundarios.
