Adherencias abdominales: qué son, por qué ocurren y cuándo pueden ser peligrosas
Las adherencias abdominales son bandas de tejido fibroso o cicatricial que se forman dentro del abdomen y pueden hacer que estructuras que normalmente deberían deslizarse libremente queden unidas entre sí.
Pueden aparecer entre asas intestinales, entre el intestino y la pared abdominal, el epiplón, el útero, los ovarios u otros órganos.
Son extremadamente frecuentes después de una cirugía abdominal o pélvica. Sin embargo, tener adherencias no significa necesariamente estar enfermo: la mayoría permanece asintomática y nunca necesita tratamiento.
El problema aparece cuando una adherencia ocasiona dolor, afecta determinados órganos o, sobre todo, produce una obstrucción intestinal.
¿Por qué se forman?
La causa más frecuente es una cirugía previa del abdomen o la pelvis.
También pueden aparecer como consecuencia de inflamación o infección dentro de la cavidad abdominal, por ejemplo:
apendicitis complicada;
peritonitis;
diverticulitis;
enfermedad inflamatoria intestinal;
endometriosis;
enfermedad inflamatoria pélvica;
traumatismos abdominales;
radioterapia abdominal o pélvica.
La cirugía abierta produce, en términos generales, mayor formación de adherencias que los procedimientos mínimamente invasivos. La laparoscopia puede disminuir este riesgo, pero no lo elimina.
¿Qué tan frecuentes son?
Las adherencias son una de las consecuencias más comunes de la cirugía abdominal.
Los grandes estudios de seguimiento han mostrado que sus efectos pueden manifestarse muchos años después de una operación.
En el estudio SCAR, aproximadamente una tercera parte de los pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica abierta fue readmitida durante los siguientes 10 años por problemas directa o posiblemente relacionados con adherencias, o por nuevas operaciones que podían verse complicadas por ellas.
Esto no significa que uno de cada tres pacientes vaya a presentar una obstrucción intestinal, sino que permite dimensionar la importancia clínica de las adherencias a largo plazo.
¿Qué problemas pueden ocasionar?
La complicación más importante es la obstrucción del intestino delgado.
Una adherencia puede angulizar, comprimir o atrapar una porción intestinal e impedir el paso normal de su contenido.
En situaciones más graves puede comprometer también el flujo sanguíneo del intestino y producir isquemia o estrangulación intestinal.
Esta situación constituye una urgencia quirúrgica.
En algunas mujeres, las adherencias pélvicas también pueden afectar las trompas de Falopio, los ovarios o el útero y contribuir a determinados problemas de fertilidad.
¿Qué síntomas producen?
Muchas adherencias no ocasionan ningún síntoma.
Cuando producen una obstrucción intestinal pueden aparecer:
dolor abdominal tipo cólico;
distensión abdominal;
náusea;
vómito;
disminución o ausencia de evacuaciones;
dificultad o imposibilidad para expulsar gases.
El dolor abdominal intenso o progresivo, vómitos repetidos, distensión importante, fiebre, deterioro del estado general o incapacidad para evacuar y expulsar gases ameritan valoración médica urgente.
¿Cómo se diagnostican?
Las adherencias tienen una particularidad importante:
generalmente no se observan directamente en una radiografía o tomografía convencional.
El diagnóstico suele sospecharse a partir de:
antecedentes de cirugía abdominal o pélvica;
síntomas;
exploración física;
estudios de imagen que muestran sus consecuencias.
Cuando existe una obstrucción intestinal, la tomografía computarizada es particularmente útil para identificar el sitio y gravedad de la obstrucción y, sobre todo, para buscar signos de compromiso vascular, isquemia, perforación u otras causas que puedan requerir cirugía.
En determinados casos también pueden utilizarse medios de contraste hidrosolubles como parte de la evaluación y tratamiento.
La confirmación visual definitiva de una adherencia ocurre durante una laparoscopia o laparotomía, pero no está justificado operar únicamente para demostrar que existen adherencias salvo circunstancias muy seleccionadas.
¿Todas las adherencias necesitan tratamiento?
No.
Las adherencias asintomáticas no necesitan tratamiento.
Cuando provocan una obstrucción intestinal, el tratamiento depende del estado clínico del paciente.
Si no existen datos de peritonitis, perforación, estrangulación o isquemia intestinal, muchos pacientes pueden tratarse inicialmente sin cirugía mediante:
reposo intestinal;
hidratación intravenosa;
corrección de alteraciones de líquidos y electrolitos;
descompresión gastrointestinal cuando está indicada;
estudios de imagen;
vigilancia clínica estrecha.
Una proporción importante de las obstrucciones producidas por adherencias se resuelve de esta manera.
¿Cuánto tiempo puede intentarse tratamiento sin cirugía?
No existe un número de horas aplicable a todos los pacientes.
Sin embargo, en un paciente estable y sin signos de sufrimiento intestinal, las guías internacionales consideran razonable un periodo de manejo no operatorio de aproximadamente 72 horas, siempre bajo vigilancia hospitalaria.
Si durante este periodo el paciente empeora o aparecen datos de isquemia, estrangulación, perforación o peritonitis, la cirugía no debe retrasarse.
Tampoco es conveniente prolongar indefinidamente un tratamiento conservador que claramente no está funcionando.
Estudios contemporáneos han encontrado que un retraso excesivo de la cirugía en los pacientes que finalmente necesitan una operación se asocia con peores resultados y, en algunas series, con una mayor probabilidad de necesitar resección intestinal.
Por eso, “esperar” no significa simplemente observar: significa vigilar activamente la evolución y reevaluar continuamente la necesidad de operar.
¿Cuándo es necesaria una operación?
La cirugía está indicada cuando existen datos de:
isquemia o estrangulación intestinal;
peritonitis;
perforación;
deterioro clínico;
obstrucción que no responde adecuadamente al manejo conservador.
La operación se denomina adhesiólisis y consiste en identificar y liberar las adherencias responsables de la obstrucción.
Dependiendo de las características del paciente, las operaciones previas y la complejidad de las adherencias, puede realizarse mediante laparoscopia o cirugía abierta.
Cuando un segmento intestinal ha perdido de manera irreversible su irrigación y presenta necrosis, puede ser necesario resecarlo.
En determinadas circunstancias también puede requerirse una ostomía, aunque esto no ocurre rutinariamente en todas las operaciones por adherencias.
¿Pueden prevenirse?
No existe una estrategia capaz de impedir completamente su formación.
Sin embargo, diferentes medidas pueden disminuir el riesgo:
manipulación cuidadosa de los tejidos;
control adecuado del sangrado;
evitar contaminación e infección;
reducir cuerpos extraños dentro del abdomen;
técnicas mínimamente invasivas cuando son apropiadas;
utilización selectiva de barreras antiadherenciales.
Existen diferentes materiales diseñados para mantener temporalmente separadas las superficies lesionadas mientras ocurre la cicatrización.
Diversos estudios han demostrado que determinadas barreras pueden disminuir la formación de adherencias y algunas de sus complicaciones. Sin embargo, no sustituyen una buena técnica quirúrgica y su utilización debe individualizarse según el procedimiento y el paciente.
¿Pueden volver a aparecer después de operarlas?
Sí.
Esta es una de las paradojas más importantes de este problema:
la cirugía que se realiza para eliminar adherencias también puede producir nuevas adherencias.
Por eso, la presencia de una adherencia por sí misma no constituye una indicación para operar.
La decisión debe considerar:
los síntomas;
la existencia de obstrucción;
la frecuencia de los episodios;
los hallazgos radiológicos;
el riesgo de complicaciones;
y los riesgos de una nueva operación.
En resumen
Las adherencias abdominales son extremadamente frecuentes después de una cirugía abdominal o pélvica y pueden persistir durante toda la vida.
La mayoría nunca causa síntomas.
Sin embargo, constituyen una de las principales causas de obstrucción del intestino delgado y sus complicaciones pueden aparecer incluso muchos años después de la operación inicial.
Los estudios de seguimiento a largo plazo muestran que aproximadamente uno de cada tres pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica abierta tendrá durante los siguientes años algún ingreso o nueva intervención directa o potencialmente relacionada con el problema adherencial, aunque únicamente una fracción desarrolla una obstrucción intestinal atribuible directamente a ellas.
Ante dolor abdominal intenso, distensión progresiva, vómitos repetidos o incapacidad para evacuar o expulsar gases, especialmente en una persona con antecedentes de cirugía abdominal, debe buscarse valoración médica.
No todas las adherencias necesitan cirugía y muchas obstrucciones adherenciales pueden resolverse sin operar. Pero cuando el tratamiento conservador no funciona o existen datos de sufrimiento intestinal, retrasar innecesariamente la cirugía puede aumentar el riesgo de complicaciones.
